一、制作要点：

    1．首部。

    写明：第一，标题；第二，写明被害人和犯罪嫌疑人的自然情况；第三，写明案由。

    2．正文。

    写明：第一，被害人提出立案监督请求的理由和根据；第二，写明不服公安机关不立案决定的理由，并在此基础上，向人民检察院提出立案监督的请求。

    3．尾部。要求写明致送的人民检察院的名称，请求人签名或盖章，并注明提出请求的年、月、日。

    二、格式：

    立案监督请求书

    请求人（刑事案件受害人及其法定代理人、近亲属）：

    写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。

    请求人对公安局年月日（）字第号决定，向我院提出立案监督请求。

    请求事项：

    写明请求事项的要点。

    事实与理由：

    写明基本的案情事实、公安机关不予立案的情况以及具体的请求理由和法律依据。

    此致

    人民检察院

    请求人：

    年月日

    附：证据目录

    三、范例：

    立案监督请求书

    请求人：A，男，××年××月××日出生，×族，××省××市人，本市××厂退休干部，住本市××路××号。

    请求人A对××市××区公安局××年××月××日（）字第×号不立案决定，向人民检察院提求监督请求。

    请求事项：

    要求人民检察院通知公安机关对A诉B盗窃一案立案侦查。

    事实与理由：

    （应祥述事实经过，此略。）

    然而，公安机关经过审查，未受理A的报案，并作出了不立案的决定。为此，A特根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第87条的规定，要求人民检察院依法对公安机关的立案活动进行监督，并依法通知公安机关立案。

    此致

    ××××人民检察院

    请求人：A

    代书人：××律师

    ××年××月××日

    附：证据×份。